Manual de Epidemiología Respiratoria

…especialmente a las grandes aglomeraciones industriales con una altísima morbilidad y mortalidad.

El descubrimiento de la Tuberculosis

El conocimiento de la naturaleza de la tuberculosis es bastante reciente. En 1865, Villemin demostró su contagiosidad, pero fue Robert Koch quien descubrió el agente productor de la enfermedad: el bacilo tuberculoso, que lleva su nombre en su honor, el bacilo de Koch (BK). Este mismo autor fabricó la primera tuberculina a partir de extractos bacilares.

El efecto sobre el auditorio fue asombroso. Los asistentes permanecieron paralizados en sus asientos, tan fascinados que según se cuenta, se olvidaron de aplaudir. Después de un gran silencio, el presidente abrió la discusión, pero no se generó ninguna. Por primera vez en la historia de la sociedad, nadie se atrevió a hacer ningún comentario.

Koch, en pocos meses aisló el bacilo, descubrió una tinción especial para demostrarlo, lo cultivó en medios especiales que desarrolló y lo inoculó a diferentes animales de experimentación. Tal vez lo más revelador fue la paciencia que tuvo para esperar que los cultivos en sus medios primitivos dieran resultado. Durante los primeros días después de sembrar sus muestras, nada ocurrió. Pero Koch supo esperar y lo hizo hasta que sus cultivos imperfectos y desecados con el paso de las semanas, estuvieran en condiciones de demostrar la existencia de un microorganismo nuevo, nunca antes cultivado y de crecimiento más lento: el bacilo de la tuberculosis.

Koch no sólo había demostrado el agente etiológico de la tuberculosis, sino que había creado nuevos métodos de estudio de las enfermedades infecciosas y sentado las bases científicas de la bacteriología moderna. Como si todo esto fuera poco, describió el llamado fenómeno de Koch, es decir, la reacción alérgica de tipo retardado que determina la inyección en la piel de productos del bacilo tuberculoso en un animal previamente sensibilizado y que es la base de la Reacción de Tuberculina.

Avances Históricos

En 1889, Brehmer inauguró el primer sanatorio antituberculoso (cura sanatorial de la tuberculosis); en 1890, Forlanini ideó la calapsoterapia y Brauer la toracoplastia como formas terapéuticas quirúrgicas. Entre 1908 y 1921, Calmette y Guerin elaboraron la vacuna antituberculosa activa: la BCG (siglas de Biliado de Calmette-Guerin).

Desafortunadamente, la vacuna BCG en su intento por proteger formas de tuberculosis infantiles poco contagiosas, no ha ejercido mayor impacto en el control de la enfermedad. En la actualidad, se siguen desplegando intensos esfuerzos para crear una nueva vacuna antituberculosa, que no sólo proteja a los no infectados, sino también a los ya infectados, e incluso, a los previamente vacunados con BCG, para inducir en todos ellos una inmunidad protectora, sin despertar una hipersensibilidad retardada que interfiera con la interpretación de la reacción de tuberculina.

Posterior a la II Guerra Mundial, una epidemia de tuberculosis permitió como efecto colateral que una gran cantidad de científicos buscaran métodos y formas de controlar y erradicar esta enfermedad. El descubrimiento, utilizando quimioterapia, demostró que esta patología podía ser controlada sin necesidad de intervención quirúrgica. Luego se comprobó que el tratamiento debía ser prolongado, y, por otro lado, que el reposo no ayudaba a mejorar la enfermedad, por ende, debía ser ambulatorio.

Estrategia DOTS

A principios de los 90, la OMS planteó una nueva estrategia de intervención que ya estaba siendo trabajada por otras instituciones de salud, pero que ahora sería probada a nivel mundial: la estrategia DOTS (Direct Observed Treatment Short-Course), que significa tratamiento bajo observación directa de corta duración, que con el empleo de rifampicina se logra abreviar notablemente la duración de la quimioterapia. Sin embargo, la estrategia DOTS tiene varias implicaciones a considerar, pues comprende cinco medidas fundamentales, que cuando son bien aplicadas determinan una importante disminución del problema de la tuberculosis, independiente de las condiciones socio-económicas de cada país.

Estas son:

• Compromiso político de los gobiernos de crear y financiar una estructura adecuada que asegure el éxito de las medidas que siguen.
• Diagnóstico basado en la baciloscopía, mediante la localización de casos de tuberculosis en los enfermos “sintomáticos respiratorios” que consultan espontáneamente en los Servicios de Salud con tos de más de dos semanas de duración.
• Tratamiento acortado y supervisado por personal de salud especialmente entrenado para observar cómo el enfermo ingiere los medicamentos prescritos.
• Suministro regular de fármacos e insumos de laboratorio.
• Sistemas uniformes de registros e información que permitan la evaluación de la marcha del programa y la aplicación de medidas correctivas que lo perfeccionen. Por ejemplo, es esencial medir los resultados del tratamiento a través del estudio de cohortes de todos los enfermos que inician la terapia.

No hay duda que la estrategia DOTS es efectiva; el problema es que su implementación a nivel mundial ha sido lenta e imperfecta, de modo que actualmente menos de un tercio de la población del planeta se beneficia de ella.

En el 2011, las estadísticas señalaron que aparecieron aproximadamente 8,7 millones de nuevos casos de tuberculosis en el mundo. Esta patología es frecuente que acompañe también a otras enfermedades, como el VIH y la silicosis, debido a que aprovecha la inmunodepresión del paciente. El 13% de los pacientes con tuberculosis tienen además VIH. África es el principal afectado, en donde el 80% del total mundial de pacientes con la combinación TBC+VIH se encuentra en este continente. La tuberculosis multiresistente a medicamentos es cada vez mayor.

Desde la década de los 90, los nuevos casos han disminuido un 2,2% y ha caído la mortalidad en un 41%, esto gracias a las fuertes campañas de promoción y prevención, además del acceso a nuevas drogas y a la vacunación masiva. Sin embargo, las condiciones económicas y regionales de aislamiento en ciertas zonas del mundo hacen difícil que la vacunación llegue. Otro desafío es la migración de personas y la detección de pacientes contagiados o que no estén vacunados.

La Tuberculosis en Chile

En Chile se ha producido una disminución significativa de los casos desde la implementación del PROCET (Programa de control y eliminación de la tuberculosis), llegando a tasas de 13,6 por 100 mil habitantes, sin embargo, persiste como problema de salud pública toda vez que los casos se asocian a grupos de riesgo que mantienen la presencia de la infección en la población y agrupando la mortalidad a tasas de 1,3 por 100 mil habitantes.

En nuestro país la incidencia es variable dentro de las diferentes regiones, siendo las del norte y Concepción las con mayores tasas, tal como podemos apreciar en el siguiente gráfico:

Fuente: Normas TBC 2014. En 2014 el Ministerio de Salud actualizó la norma del programa nacional de control de tuberculosis para intentar lograr la meta de pasar a fase de erradicación de la enfermedad. En esta actualización se incluye por primera vez a la sala ERA como parte importante de la pesquisa de esta enfermedad. En ese sentido, aunque ya era una práctica habitual, se estandariza a nivel nacional la toma de la baciloscopía en pacientes sintomáticos respiratorios y le da al kinesiólogo la responsabilidad de mantener vigilancia de los pacientes crónicos respiratorios susceptibles de contraer tuberculosis, como pacientes con silicosis y EPOC.

El manual solo se concentra en la pesquisa, diagnóstico y tratamiento farmacológico de la tuberculosis. No señala nada sobre rehabilitación y/o tratamiento de las secuelas pulmonares.

CÁNCER DE PULMON

Si bien el Cáncer de Pulmón tampoco es una patología abordada por la sala ERA, sí es necesario conocer algo de su epidemiología, pues también corresponde a una de las principales patologías respiratorias de las “Big 5”. Este tipo de cáncer es uno de los más comúnmente diagnosticados en el mundo, ya que representa el 12,7% del total de cánceres reportados. Afecta a más de 1,61 millones de personas al año y causa la muerte de 1,37 millones (18% de las muertes por cáncer).

El primer artículo científico que confirmó la sospecha que el cáncer pulmonar se asociaba al hábito tabáquico se publicó en 1950. Posteriormente, en 1964 el gobierno de Estados Unidos publicó un informe basado en la literatura médica acumulada, en el que ratifica este riesgo y establece la necesidad de realizar esfuerzos para promover la suspensión del consumo de tabaco.

El cáncer bronquial es una de las neoplasias malignas de mayor trascendencia mundial por su creciente incidencia y alta mortalidad, con el agravante de ser una enfermedad, en gran medida, evitable mediante el control del tabaquismo. De acuerdo con proyecciones de la OMS, el cáncer bronquial y el SIDA serán las enfermedades más comunes del siglo XXI. Ambas se asocian a estilos de vida susceptibles de modificación y presentan curvas de sobrevida limitadas y muy semejantes. Veamos en el siguiente gráfico el aumento de esta enfermedad en casi 20 años.

Algunos datos que obligan a poner énfasis en su prevención, son:

• Al momento del diagnóstico, el 50% de los pacientes son inoperables y, de aquellos que lo son, sólo en la mitad de los casos es posible realizar una cirugía con posibilidad curativa, es decir, apenas un 25% del grupo original.
• Es una enfermedad agresiva que produce metástasis desde muy temprano, determinando que la sobrevida a un año, sea inferior al 20% y que la sobrevida promedio a 5 años, incluidas todas las etapas de la enfermedad, no supere el 15%.

Sin embargo, los esfuerzos para implementar programas de detección precoz mediante pesquisa masiva con radiografías de tórax y citología seriada de expectoración anual o semestral, no han reducido la mortalidad por cáncer bronquial. Los estudios con TAC de tórax han mostrado mejores resultados y en la actualidad se usa en protocolos de pesquisa en población de alto riesgo, porque su aplicabilidad a nivel poblacional general es limitada. Por estas razones los esfuerzos deben centrarse en su prevención mediante el control del hábito tabáquico.

Por ello, es necesario que en las salas ERA exista también el conocimiento necesario para poder generar diagnósticos diferenciales en que se incluya la sospecha de cáncer en pacientes con patologías crónicas respiratorias que no alivian con tratamiento farmacológico, con radiografía de tórax sospechosa de tumor y baja de peso sin explicación. La espirometría, indirectamente permite también sospechar de tumores en bronquios principales y tráquea.

CARGA DE ENFERMEDAD

El concepto de carga de enfermedad fue publicado por primera vez en 1996 y se define como el impacto de un problema de salud en un área medida por el costo financiero, la mortalidad, la morbilidad u otros indicadores.

El entorno en que se desenvuelve el sistema de salud es continuamente modificado por cambios en los condicionantes demográficos, económicos, sociales y geográficos, los que ejercen una importante modulación sobre las necesidades y percepciones de salud de la población, que hacen necesario un proceso de adaptación de la oferta de servicios a las necesidades emergentes. Un ejemplo de ello, es la transición demográfica que conlleva a una mayor importancia relativa de las enfermedades crónicas y degenerativas.

La evaluación del estado de salud de las poblaciones se ha basado tradicionalmente en el uso de indicadores simples de muerte como las tasas de mortalidad general e infantil, y de enfermedad, como la incidencia, prevalencia y letalidad. Las limitaciones de los indicadores clásicos utilizados para medir el fenómeno salud-enfermedad, así como el enfoque “negativo” de ellos, ha llevado a los investigadores a desarrollar indicadores que midan otros aspectos del estado de salud, tales como el estado funcional y la calidad de vida. En los estudios de percepción de la población, por ejemplo, se observa que se tiende a considerar como problemas graves algunas enfermedades que afectan mayormente el bienestar, a pesar de que no produzcan necesariamente un gran número de muertes.

Esta situación ha generado la necesidad de introducir nuevas perspectivas en los análisis de situación de salud. Para ello, se han desarrollado indicadores que den cuenta del fenómeno de la muerte, pero que también incorporen aspectos relacionados con la funcionalidad y la calidad de la vida. Entre ellos, los indicadores QALYS (Quality Adjusted Life Years) y los DALYS (Discapacity Adjusted Life Years), que se han traducido como AVISA (años de vida ajustados por discapacidad).

Los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVISA) al igual que los QALY son indicadores compuestos, la principal diferencia radica en los pesos que se le otorga a cada componente. El indicador AVISA combina los años de vida perdidos por muerte prematura (AVPM) y los años de vida perdidos por discapacidad (AVD). Se refiere a la pérdida de un año completo de buena salud.

Mientras que en los AVISA los pesos se cuantifican como pérdidas en años de salud, los QALY se cuantifican como años de bienestar, calidad de vida o utilidad. Por otra parte, los AVISA, permitirían utilizar indicadores epidemiológicos disponibles y necesarios, como son los de mortalidad y morbilidad, además de permitir comparar riesgos entre comunidades.

En Chile se han realizado a la fecha dos estudios sobre AVISA, uno el año 1993 y otro el 2004, pero presentado el 2007, los cuales han permitido demostrar la importancia que las enfermedades no transmisibles han obtenido en las últimas décadas, evidenciando patologías que no necesariamente llevan a la muerte, pero si generan discapacidad, como por ejemplo las enfermedades neuro-siquiátricas. El estudio de carga de enfermedad del año 2007 mostró que las patologías crónicas no transmisibles corresponden al 83,9% del total de AVISA. El resto corresponde a enfermedades infecciosas y causas externas como envenenamiento o accidentes. La distribución según subgrupos de causas permite observar que las enfermedades respiratorias crónicas están en 8º lugar de los grupos con más importancia de AVISA.

Tablas de Carga de Enfermedad (AVISA)

Al analizar los AVISA según grupos etarios, desde los 20 años de edad en adelante, es posible observar el comportamiento de las enfermedades respiratorias crónicas. Revisar tablas a continuación:

AVISA ordenados por magnitud de subgrupo. Adultos. Chile, 2004

AVISA ordenados por magnitud de subgrupo. Adultos mayores. Chile, 2004

Según lo mostrado en las tablas, las enfermedades crónicas respiratorias corresponden al grupo de patologías que concentran el 80% de los AVISA para los grupos etarios 60-74 años y mayores de 74 años. Claramente, mientras más envejezca la población en Chile, más preponderante será la carga de estas patologías y el gasto que generarán.

CARGA ATRIBUIBLE Y EVITABLE

El estudio de la carga atribuible de enfermedad permite obtener valiosa información para priorizar y dimensionar problemas de salud. Sin embargo, su énfasis está puesto en la curación y rehabilitación. Solamente, a través del análisis completo de la historia natural de los procesos de salud y enfermedad, es posible identificar aquellas etapas prepatogénicas y patogénicas asintomáticas, en las cuales se encuentran los factores de riesgo que podrán orientar el diseño de estrategias preventivas y de promoción.

El proceso para lograr encontrar, estudiar y evaluar la contribución de los factores de riesgo al daño final es complejo. Requiere de modelos de causalidad y necesitan del desarrollo de métodos epidemiológicos y estadísticos más sofisticados, que permitan identificar la verdadera carga atribuible a un factor o a un grupo de factores de riesgo.

El estudio de carga atribuible del año 2007, permitió identificar 17 factores de riesgo:

• Bajo peso de nacimiento.
• Colesterol sérico.
• Hipertensión Arterial.
• Sobrepeso y obesidad.
• Sedentarismo.
• Bajo consumo de frutas y verduras.
• Tabaquismo.
• Consumo de alcohol.
• Sexo inseguro.
• Contaminación del aire extradomiciliario.
• Contaminación del aire intradomiciliario.
• Bajo Saneamiento ambiental.
• Helicobacter Pylori.
• Glicemia elevada.
• Uso de Drogas ilícitas.
• Virus papiloma Humano.
• Excesivo Consumo de sal.

Las conclusiones de este estudio permitieron demostrar que los factores de riesgo que más mortalidad generan en nuestro país son el consumo de sal, el alcohol y el tabaco. Con respecto a los años de vida perdidos por muerte prematura (AVPM), el tabaco no está dentro de los que más años pierde, siendo quienes puntean en esta lista el consumo de sal elevada, la presión arterial alta y el sobrepeso. Podemos determinar entonces que, aunque el tabaco sí genera una gran mortalidad, su accionar y mecanismo de daño es acumulativo, alargándose la discapacidad por años. Interesante también es observar el 6º lugar que tiene la contaminación extradomiciliaria, dentro de los factores de riesgo con más muertes atribuibles, ya que es un factor de riesgo para las patologías crónicas respiratorias.

Con la información obtenida, también es posible determinar la carga evitable (la reducción en la carga futura que se observaría si la exposición actual y/o futura se redujera a la especificada por una determinada distribución hipotética). El estudio sólo se enfocó en los tres factores de riesgo que generan más muertes, demostrándo que, si se disminuía el consumo y/o exposición al tabaco al promedio latinoamericano, se podrían evitar 2.336 muertes anuales.

Podemos concluir entonces, que el tabaquismo está en pleno avance, ya que su prevalencia continúa en aumento y cada vez en personas más jóvenes. Los estratos socioeconómicos bajos aún fuman menos que los altos y se está recién alcanzando los 9 cigarrillos per cápita al día, lo que, de acuerdo a la experiencia internacional, debería continuar en ascenso. Todo esto hace pensar que la exposición poblacional acumulada seguirá aumentando por mucho tiempo más, lo cual prevé un aumento importante en la carga atribuible futura.

Este efecto de cohorte es importante a la hora de calcular la carga atribuible actual y da origen a la metodología de corrección de las prevalencias sugeridas por la OMS. Sin embargo, ella parece subestimar la carga chilena de tabaco especialmente en enfermedades cardiovasculares.

Con respecto a la contaminación del aire extradomiciliario, ésta tiene una carga atribuible relevante. La exposición media en Chile es muy alta en comparación con el resto del mundo. Su asociación con enfermedades cardiopulmonares del adulto (muy prevalentes) es un efecto que muchas veces no se considera importante, sin embargo, es el que finalmente le otorga la mayor carga.

La aparición de estos nuevos indicadores para evaluar la salud permite tener una mirada distinta a la que nos ofrecen indicadores clásicos, como las tasas. Nos ofrecen ver no sólo a la enfermedad, sino también sus consecuencias de manera más clara. La buena lectura y, lo más importante, las decisiones que se tomen al analizar los datos serán claves en la asignación de recursos y planteamiento de estrategias para disminuir los años de discapacidad.

CONCLUSIONES

Finalizando este primer módulo hemos hecho un recorrido sobre la epidemiología de las enfermedades respiratorias y su aumento, con relación a la mayor expectativa de vida y la exposición al tabaco. Este factor ha demostrado ser uno de los más significativos a la hora de la persistencia de nuevas enfermedades.

A la vez, es preciso señalar que las personas con condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico son las que encuentran mayores dificultades para acceder y circular a través del sistema, ya que no existe un adecuado ajuste entre sus necesidades y la atención que reciben, resultando especialmente inapropiada la organización de la asistencia sanitaria para el grupo de pacientes que presentan pluripatologías, comorbilidad o se encuentran en situación de especial complejidad. Son precisamente estos pacientes, generalmente población de mayor edad y limitación funcional, los que generan mayor demanda de atención en los diferentes ámbitos asistenciales y utilizan mayor número de recursos sanitarios y sociales.

El abordaje de toda cronicidad debe hacerse a través del trabajo en equipos interdisciplinarios, formados por diversos profesionales de los servicios de salud implicados en el cuidado de esos pacientes, que garanticen la continuidad de los cuidados con la máxima participación del paciente y su entorno. En el siguiente módulo veremos el impacto que estas enfermedades respiratorias tienen sobre la vida individual.

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